ביטוחי בריאות – תקופת האכשרה בביטוח מחלות קשות

מתי ניתן לקבל תגמולי ביטוח למרות שהאירוע התרחש בתקופת האכשרה

מאת: איתי חיון

מבוטחת רכשה ביטוח מחלות קשות ועברה במהלך תקופת האכשרה בדיקה רפואית. כמה ימים לאחר שהסתיימה תקופת האכשרה, היא אובחנה כחולה במחלה קשה.

האם מקרה הביטוח הוא מועד האבחנה של המחלה או מועד קינון המחלה?

בפוליסות ביטוח רבות, קיימת תקופת אכשרה.

תקופת אכשרה היא תקופה רצופה, שמתחילה במועד רכישת הביטוח ומסתיימת בפרק הזמן שנקבע בפוליסה (לרוב 90 יום), בתקופה זו המבוטח משלם דמי ביטוח (פרמיה) אך הוא לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח כלשהם בגין "מקרה ביטוח" שאירע במהלך תקופה האכשרה.

בתביעה שהוגשה לבית משפט השלום בהרצליה, התעורר דיון בנוגע לשאלה –

מהו מקרה הביטוח בביטוח מחלות קשות? האם זהו מועד גילוי המחלה או מועד קינון המחלה?

המבוטחת רכשה ביטוח מחלות קשות. בהתאם לתנאי הפוליסה, קיימת תקופת אכשרה בת 90 ימים.

ביום 29.8.18 נערכה למבוטחת בדיקת ביופסיה.

ביום 30.8.18 הסתיימה תקופת האכשרה בפוליסה.

ביום 4.9.18 אובחנה התובעת, ע"י המטולוג מומחה, כסובלת ממחלת סרטן.

חברת הביטוח דחתה את התביעה, בטענה כי מקרה הביטוח אירע בתוך תקופת האכשרה ועל כן הוא אינו בכיסוי ביטוחי.

המבוטחת הגישה תביעה לבית המשפט בה היא טענה כי מקרה הביטוח הוא מועד אבחון המחלה שהתקיים לאחר תום תקופת האכשרה. חברת הביטוח טענה מנגד כי מקרה הביטוח אירע ביום שבו בוצעה הבדיקה (במהלך תקופת האכשרה) ועל כן האירוע אינו בכיסוי ביטוחי.

בית המשפט קבע כי במקרה של תאונה, מועד האירוע הנו ידוע, אולם במחלה קשה, כגון סרטן, לא ניתן להתייחס בצורה דומה ועל כן יש להפעיל גישה מורכבת.

הדרישה לאבחנה של המחלה על ידי רופא היא לא פרט טכני – פרוצדורלי שעל המבוטחת לקיים, כדי להגיש תביעה לקבלת תגמולי ביטוח, אלא מדובר בתנאי מהותי, בלעדיו חברת הביטוח לא הייתה משלמת את תגמולי הביטוח.

לא צוין בפוליסה כי תגמולי הביטוח ישולמו לאחר קבלת תוצאות הבדיקה, מבלי הצורך שתתקבל אבחנה חד-משמעית של רופא מומחה. על כן, מדובר בסעיף מהותי לצורך אישור התביעה, ובהתאם לכך האבחנה של הרופא המומחה צריכה להינתן לאחר תקופת האכשרה.

האישור של הרופא המומחה ניתן לאחר תום תקופת האכשרה, כך שיש לתת משקל רב יותר למועד האבחנה (מאשר מועד קינון המחלה).

המבוטחת קיבלה את תגמולי הביטוח המגיעים לה.

הערה מאוד חשובה  – תקופת אכשרה במקרה של תאונה

לאחרונה פנה אליי מבוטח בביטוח מחלות קשות, שנפגע בתאונה וחברת הביטוח דחתה את תביעתו בטענה כי האירוע התרחש במהלך תקופת האכשרה.

אך שימו לב שברוב הפוליסות לביטוח מחלות קשות – אין תקופת אכשרה במקרה של תאונה!

כמובן שהמבוטח קיבל את התגמולים שמגיעים לו עד השקל האחרון.